厘清医疗鉴定的特点 重构因果认定的规则

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|来源: http://www.tjline.com|栏目:金狮棋牌官方平台|    日期:2018-12-27

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  因果关系的认定一直是医疗损害责任纠纷案件中的难点和焦点,江苏省南京市秦淮区人民法院课题组以2010年10月至2018年10月该院作出的88件判决书为样本,在调研数据统计和实证分析的基础上,提出进一步完善和规范因果关系认定的建议。

  调研发现,在医疗损害责任纠纷案件的因果关系认定方面,存在“以审代鉴”现象,即在大部分案件中,虽经鉴定无因果关系,但医方仍被判决赔偿或补偿。在88件判决中,因果关系系双方争议焦点的有79件。在鉴定意见表明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的情况下,判决驳回25件,赔偿18件,补偿19件。依照鉴定意见作出判决33件,占总数的37.5%,其他占62.5%的案件均未按鉴定意见提出的比例判决,而是按照法官认定的比例作出了有利于患者的判决。此类案件还有以下特点:

  1。有些案件经鉴定医方有过错但无因果关系,法院判决医方赔偿且无论证说理。此类案件共15件,其中医方病历书写不规范或者欠缺的5件,未尽告知义务或者注意义务的4件,对病情的发展及预后认识不足的2件,存在医疗过失或者漏诊行为的4件。该院“从过错、从缺陷”方面判决,而对于过错及缺陷与损害后果之间有无因果关系并无分析论证。

  2。有些案件的鉴定意见中仅说明过错情况,法院判决医方补偿患方的精神损害。此类案件16件,其中医方未尽告知义务的1件,存在相应的医疗过失或过错、对病情的认识不足等医疗缺陷的6件,金狮国际官方网址,其余9件无过错。此类案件中判决医方补偿患者精神损害抚慰金的有10件,补偿的主要理由是虽然医疗行为无过错,但患方有精神损害故应补偿。

  3。有些案件经鉴定医方仅负轻微或次要责任,法院却判决承担主要或全部责任。在鉴定意见表明构成医疗事故或者存在因果关系的情况下,判决结果亦不尽统一,与鉴定意见并不一致。如鉴定表明诊疗行为对损害结果的参与度为轻微或次要责任的案件有24件,但该院仍然判决医方承担70%至100%的责任。

  1。专家出庭率低致鉴定意见公信力欠缺。相当一部分鉴定意见表述不清晰不严谨、结论含糊、缺乏论证、甚至缺乏逻辑性,致鉴定意见采信难。在88件案件中,经鉴定的有82件,占93.18%;经市级医学会一次鉴定的19件,经市级、省级医学会鉴定的67件,其中12件经三次以上鉴定。而且,88份判决中,鉴定人出庭接受质询仅4件,占医疗鉴定总数的4.45%。鉴定人常以鉴定意见是集体讨论结果为由拒绝出庭,或者以工作忙等各种原因推辞,即使出庭,也经常以“拒绝回答”“无可奉告”来应付当事人发问,易使患方质疑鉴定意见的可靠性。

  2。标准差异致鉴定意见难采信。医学鉴定与法院对因果关系的认定在判断标准方面存在差异。虽然侵权责任法实施以来,医疗过错鉴定与医疗事故技术鉴定已经统一为医疗损害鉴定,但医学会继续参照医疗事故鉴定程序进行医疗损害鉴定,鉴定机构亦只是在文书中将过错鉴定改为损害鉴定,其他运行程序与规范没有任何实质性改变。

  3。法律功利主义理论使然。功利主义一直隐性地存在于现代法律之中,其重要观点是:法律并非理性的命令或者意志的宣告,法律好坏对错,应以“最大多数人的最大幸福”作为正确与错误的衡量标准,功利原理可以用来证明其他任何事物,但它本身无法被证明。课题组认为,从功利主义的立场、角度出发,法院在判决案件的时候倾向于保护患者的利益。

  1。运用相当因果关系理论认定因果关系。相当因果关系学说认为,如果一个事件增加了另一事件发生的几率、两个事件之间就认为存在相当因果关系。从实践中看,在医疗损害赔偿中适用相当因果关系比较合理,首先,人体是一个由多个组织、器官、系统构成的有机整体,所谓牵一发而动全身,任何一个组织、器官、系统的变化都可能会引起其他部位结构和功能的改变;其次,诊疗过程是一个复杂、综合的过程,引起损害后果的因素很多,如强调直接因果关系或必然因果关系,不符合人体生理科学、诊疗特征,也与医疗行为的特殊性及当代法学理论相悖离,不利于对患者的保护。

  2。运用事实自证原则确定因果关系。采用事实自证原则,会降低原告的证明责任,允许法官在被告无法说明致损原因时进行过错推定,有利于保护患者的权利。医疗机构及医务人员负有的注意义务,都必须适用善良管理人的注意义务甚至是高于该注意义务的高度注意义务标准,违反者即为有过失。是否尽到了善良管理人的注意义务,应当将客观标准判断即医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范作为判断医疗过错的基本依据。

  3。规范鉴定人出庭制度,推广远程庭审质证。规范鉴定人出庭制度,鼓励鉴定人通过远程庭审方式出庭质证以解决质证难题,公开鉴定过程及理由,便于法院采信及当事人服判息诉。远程质证具有低成本、操作简单等特点,对解决鉴定人出庭难问题具有实现意义,也可减少鉴定人直接面对双方当事人从而出于人身安全顾虑不敢直言的问题,这是规范鉴定人出庭,降低诉讼成本的有效措施。对于复杂的医疗损害责任类案件,倡导当事人各自提供医学专家辅助人。

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